CERTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE SERVICIOS DE SALUD PARA DE LOS ESTADOS UNIDOS EL CUIDADO DE LOS EMPLEADOS División de Salarios y Horarios EN CONDICIÓN GRAVE DE SALUD (LEY DE LICENCIA FAMILIAR Y MÉDICA) ____________________________________________________________________________________________________________ Número de Control OMB: 1235-0003
Vencimiento: el 31 de mayo del 2018 __________________________________________________________________________________________
SECCIÓN I: Para ser llenada por el EMPLEADOR INSTRUCCIONES AL EMPLEADOR: La Ley de Licencia Familiar y Médica ( FMLA por sus siglas en inglés) establece que el empleador pude requerir del empleado que solicite la protección de licencia conforme a la ley debido a una condición grave de salud, la presentación de un certificado médico expedido por el prestador de servicios de salud del empleado. Por favor llene la Sección I antes de entregarla a su empleado. Su respuesta es voluntaria. Aun cuando no es obligatorio usar este formulario, usted no debe pedir mayor información que la permitida por las disposiciones de la Ley FMLA, 29 C.F.R. §§ 825.306-825.308. Los empleadores deben, por lo general, llevar registros y documentación relativos a los certificados médicos, recertificaciones o historia clínica de los empleados llevados para fines de FMLA como registros médicos confidenciales por separado de los expedientes/registros regulares del personal y de conformidad con el Código 29 C.F.R. § 1630.14(c)(1), en el caso de que sea aplicable la Ley de Americanos Discapacitados, y de conformidad con 29 C.F.R. § 1635.9, si es aplicable la Ley sobre Información Genética no Discriminatoria. Nombre del Empleador y datos para contactarlo: La Joya I.S.D./Departamento de Administración de Riesgos (956) 323-2146 Puesto del Empleado:__________________________ Horario Regular: ______________________________________________ Las principales funciones laborales que desempeña el empleado: Solicíte al empleado (a la empleada) que describa sus funciones laborales Marque si se acompaña la descripción del empleo: _____ SECCIÓN II: Para ser llenada por el EMPLEADO INSTRUCCIONES PARA EL EMPLEADO: Por favor llene la Sección II antes de entregarla a su proveedor médico. La Ley (FMLA por sus siglas en inglés) autoriza a un empleador para exigirle que presente certificación médica oportuna, completa y suficiente que apoye su solicitud para una licencia FMLA debido a su condición seria de salud. Si así lo pide su empleador, su respuesta se requiere para obtener o retener los beneficios de protección que concede la Ley FMLA. 29 U.S.C. §§ 2613, 2614 c (3). El no presentar el certificado médico completo y suficiente puede resultar en la negativa de su petición FMLA. 20 C.F.C. § 825.313. Su empleador debe concederle cuando menos 15 días del calendario para devolver este formulario. 29 C.F.R. § 825.305(b). Su Nombre _____________________________________________________________________________________________________________ Nombre
Apedillo
SECCIÓN III: Para ser llenada por el PROVEEDOR DE CUIDADOS DE LA SALUD INSTRUCCIONES para el PROVEEDOR DE CUIDADOS DE LA SALUD: Su paciente ha solicitado licencia basada en la Ley FMLA. Conteste, detallada y completamente todas las partes pertinentes. Algunas preguntas requieren una respuesta relacionada con la frecuencia o duración de la condición, tratamiento, etc. Su respuesta debe ser la mejor basada en su conocimiento médico, experiencia, y el examen del paciente. Sea usted tan específico como pueda; los términos tales como “de por vida”, “se desconoce”, o indeterminado” pueden resultar insuficientes para determinar la cobertura de FMLA. Limite sus repuestas a la condición para la cual el empleado solicita la licencia. No proporcione información relativa a exámenes genéticos, tal como se definen en el Código 29 C.F.R. §1635.3 (f), servicios genéticos como se les define en el Código 29 C.F.R. § 1635.3 (e), o la existencia de enfermedades o desórdenes de los miembros de la familia del empleado, 29 C.F.R. § 1635.3 (b). Por favor asegúrese de firmar el formulario en la última página. Nombre del Proveedor y domicilio profesional: ____________________________________________________________________ Clase de ejercicio profesional / Especialidad médica: ________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________ Fax: __________________________________________________________
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Formulario WH‐380‐E Revisado: mayo del 2015
1.
PARTE A: DATOS MÉDICOS Fecha aproximada en que comenzó la condición: ____________________________________________________________________ Probable duración de la condición: _______________________________________________________________________________ Indique a continuación como corresponda: ¿Fue admitido el paciente por una noche al hospital, a una residencia para enfermos desahuciados, o a un centro residencial para cuidados médicos? _____No _____Sí. En caso afirmativo, indique las fechas de admisión: ____________________________________________________________________________________________________________ Fecha(s) en que usted atendió al paciente por dicha condición: ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Necesitará el paciente recibir visitas para su tratamiento cuando menos dos veces por año debido a su condición? _____No _____ Sí. ¿Se recetaron medicinas, con excepción de las que no requieren receta médica? _____ No _____Sí. ¿Se envió al paciente a otro proveedor de cuidados médicos para su evaluación o tratamiento (por ejemplo, a un fisioterapeuta)? _____No _____Sí. En caso afirmativo, indique la naturaleza de tal tratamiento y la probable duración del mismo:_____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
2.
¿Es el embarazo la condición médica? _____No _____Sí. En caso afirmativo, fecha del parto: _______________________________
3.
Use la información que el empleador indica en la Sección I para contestar esta pregunta. Si el empleador no proporciona una lista de las funciones esenciales del trabajador o una descripción del empleo, conteste estas preguntas basándose en la descripción que el propio empleado (a) provea. ¿Es incapaz el empleado de llevar a cabo alguna de sus funciones laborales debido a la condición? _____No _____Sí. En caso afirmativo, indique las funciones que el empleado no pueda desempeñar: ____________________________________________________________________________________________________________
4.
Describa otros datos médicos relevantes – si acaso existen – relacionados con la condición por la cual el empleado solicita la licencia (tales datos médicos pueden incluir síntomas, diagnóstico, o cualquier régimen de tratamiento continuado tal como el uso de equipo especializado ): ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
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PARTE B: DURACIÓN DE LA LICENCIA NECESARIA 5.
¿Estará el empleado incapacitado por un período de tiempo continuo debido a su condición médica, incluyendo el tiempo para su tratamiento y recuperación? _____No _____Sí. En caso afirmativo, calcule las fechas de principio a fin para el período de incapacidad: _____________________________
6.
¿Será necesario que el empleado asista a citas para tratamiento complementario o trabajo de medio tiempo o con horario reducido debido a la condición médica del empleado? _____ No _____ Sí. En caso afirmativo, ¿son los tratamientos complementarios, el trabajo de medio tiempo o el horario reducido necesarios médicamente? _____ No _____ Sí. Calcule el plan del tratamiento, si acaso procede, incluyendo las fechas de las citas programadas y el tiempo requerido para cada una de ellas, incluyendo el período de recuperación: ___________________________________________________________________ Calcule el trabajo de medio tiempo u horario reducido que el empleado necesita, si procede: _____ hora(s) diarias; _____ días por semana de ____________________________ hasta ____________________________.
7.
¿Causará la condición recrudecimientos o empeoramientos intermitentes periódicamente que impidan al trabajador desempeñar sus labores? _____ No _____ Sí. ¿Es médicamente necesario para el empleado ausentarse del trabajo durante los recrudecimientos o empeoramientos? _____ No _____ Sí. En caso afirmativo, explique usted: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Con base en la historia clínica del paciente y el conocimiento de su condición médica, calcule la frecuencia de los momentos de recrudecimiento o empeoramiento y la duración de la incapacidad relativa que el paciente pueda tener durante los siguientes 6 meses (por ejemplo, un episodio cada tres meses que dure de 1 a 2 días): Frecuencia: _____ vez (ces) por _____ semana(s) _____ mes (es) Duración: _____ hora(s) o _____ día (s) por episodio. INFORMACIÓN ADICIONAL: IDENTIFIQUE EL NÚMERO DE LA PREGUNTA CON SU RESPUESTA ADICIONAL.
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______________________________________________ Fecha
NOTIFICACIÓN DE LA LEY SOBRE LA REDUCCIÓN DE TRÁMITES Y DECLARACIÓN DE OBLIGACIÓN/CARGA PÚBLICA Si es presentada, es obligatorio para los empleadores retener una copia de la presente declaración en sus archivos durante tres años. 29 U.S.C. §2616; 29 C.F.R. §825.500. Las personas no están obligadas a responder a esta recopilación de información a menos que ostente un número válido de control OMB. El Departamento del Trabajo calcula un promedio de 20 minutos para que los declarantes llenen esta recopilación, incluyendo el tiempo utilizado para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de los datos existentes, reunir y guardar la información que se necesita, y llenar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario en relación con el cálculo de la presente obligación/carga o cualquier otro aspecto de la recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga/obligación, envíelos al Administrador de la División de Salarios y Horarios, Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, Oficina S-3502, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC 20210. NO ENVÍE EL FORMULARIO LLENADO AL DEPARTAMENTO DEL TRABAJO; DEVUÉLVALO AL
PACIENTE.
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