Pancréa'te lithiasique: Quand faire l’écho endoscopie? Dr Sarah Leblanc Service de Gastroentérologie Hôpital Cochin
Réponse: « ni trop tôt, ni trop tard… »
2010
Généralités Epidémiologie – – – –
40% des PA sont d’origine biliaire 80% de PA bénignes et 20% de PA graves Augmenta'on de l’incidence: 45-‐70 /100 000 hab Taux de mortalité inchangé
Yadav, Gastroenterolgy 2013 Lankisch, Lancet 2015
Défini'on PAB Au moins 2 critères sur 3: • douleur abdominale « pancréa'que » • Lipase > 3N • Signes de PA en imagerie (TDM, écho, IRM)
Classifica'on PAB
Guidelines, Am J Gastro
Histoire naturelle • Obstruc'on transitoire du canal pancréa'que par un calcul • Persistance du calcul dans 50 % des cas à 24H, 30 % à 48 H et environ 15-‐20%> 72H
Acosta, Ann Surg 2006 Prat, GIE 2001
Prise en charge de la lithiase biliaire Recommanda'ons de Pra'ques Cliniques 2010
Indica9on de la CPRE en urgence dans PAB – Angiocholite – Obstruc'on biliaire Et non la sévérité de la PAB
Guidelines, Am J Gastro
PAB sévère? • Pas une indica9on de CPRE en urgence +++ – Pas de diminu'on de la mortalité – Pas de diminu'on de la morbidité
Résultats confirmés par une méta analyse Cochrane (5 RCT, 644 pa'ents)
Folsch et al NEJM 1997
Défini'ons Angiocholite • 5-‐20% des PAB – Bilirubinémie > 20 micromol/l – Fièvre > 38°5 (≠ SIRS) – Et/ou dilata'on de la VBP > 8mm – Douleur de hypochondre droit
Obstruc9on biliaire • 30-‐50% des PAB – Bilirubinémie > 20 micromol/l – Et/ou dilata'on de la VBP > 8mm
Acosta et al Ann Surg 2006 Oria et al Ann Surg 2007
CPRE en urgence • • • •
Diminu'on de la morbidité en générale Diminu'on des complica9ons locorégionales Cholécystectomie plus rapidement ( 7j vs 12j) DMS diminuée (8j vs 15j)
Obstruc9on >48H aggrave le pronos9c
Acosta et al Ann Surg 2006 van Santvoort et al Ann Surg 2009
HO
Echo Bilan hépa'que
PAB sévère ou bénigne
H48-‐72
é Bilan hépa'que Fièvre Obstruc'on biliaire Angiocholite
CPRE en urgence Pas indica'on EE
HO
H48-‐72
Echo Bilan hépa'que
ê Bilan hépa'que
Risque LVBP persistante ? PAB Sévérité de la PAB?
HO
H48-‐72
Echo Bilan hépa'que
PAB
ê Bilan hépa'que
Risque LVBP persistante ?
Sévérité de la PAB?
Ciné'que enzyma'que Imagerie
Faut-‐il rechercher une LVBP si BH normal et VBP fine? • Facteurs prédic'fs de l’absence de LVBP après PAB: OUI – GGT: VPN la plus élevée (97,3%) en analyse mul'variée
BH normal VBP fine
Pas d’explora9on de la VBP
Cholécystectomie : 9ming?
Yang, Surg Endosc 2008
Faut-‐il recherche une LVBP en cas de cholestase ou dilata'on VBP? • Facteurs prédic'fs de présence de LVBP après PAB: NON – Meilleure VPP: GGT, PAL – Mais VPP insuffisante
Cholestase VBP > 8mm
Explora9on de la VBP
EE / IRM / cholangio per-‐op Van Santwoort ,Endoscopy 2011
Arguments pour une LVBP? • Critères retenus pour diagnos9c pré-‐op de probabilité: • Âge > 55-‐70 ans • ATCD ictère ou cholestase biologique • Echographie: Dilat VBP > 6mm ou présence calcul VBP
NEGATIF NEGATIF NEGATIF
VPN > 95%
Barkun, Ann Surg 1994
Explora'on de la VBP • La cholangiographie par CPRE non recommandée à 'tre diagnos'que – moins performante que EEH – plus invasive si pas de calcul Polkowski Gut 1999, Sugiyama GIE 1997
• Echo-‐endoscopie vs Bili-‐IRM vs cholangio per-‐op?
Explora'on de la VBP
• Cholangio per-‐op moins réalisée lors coelio (risque plaie VBP, temps, coûts) • Echo-‐endoscopie vs Bili-‐IRM? Se
Spe
VPP
VPN
EE
0.93
0.96
0.93
0.96
CP-‐IRM
0.85
0.93
0.87
0.92
ê Se IRM à 70% pour calculs
