MEADOWLARK HOSPICE 709 Liberty, Clay Center KS 67432 Phone: (785) 632-2225 Fax: (785) 632-3557
El Paciente:
Consentimiento Informado
__________ Paciente #:
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SOLICITO que ADMISION Al HOSPICIO Y COMPRENDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES SIGUIENTES: PROGRAME PROPOSITO: El programa del Hospicio es paliativo (consuelo orientó), no curativo, en sus objetivos. El programa acentúa el alivio de síntomas como dolor y de molestia física, y dirige las necesidades espirituales y énfasis emocional, que pueden acompañar una enfermedad de vida-amenazando. CUIDADOR: Los servicios del hospicio no son pensados reemplazar cuidado por mis miembros de la familia, por mi médico, ni por otros que son importantes a mí, sino para apoyarlos en mi cuidado. Pregunto que mi miembro de la familia/significativo otro, respeta mi elección de cuidado de Hospicio y que ellos, en la medida en que como ellos pueden, cumplen el papel de cuidador primario para mí. Cuando el miembro de la familia/significativo otro, los YO/NOSOTROS comprendemos que el papel de cuidador y promesa primarios emprender ese papel con la instrucción y el apoyo del equipo de Hospicio. CUIDE EN CASA: El programa del Hospicio es principalmente servicios entregaron en mi domicilio (en casa o facilidad residencial) por el equipo de Hospicio que consiste en la enfermería, la asistencia social, cuidado pastoral, el personal de voluntario, y puede consistir en ama de casa, en casa ayudante de salud y terapeuta si cubrió bajo beneficios de seguro. Estos servicios están disponibles en una base planificadas y necesitado como las 24 horas del día, siete días una semana. El Cuidado continuo de la Casa -- cuidado Continuo es de ser proporcionado sólo durante períodos de crisis para mantener al individuo en casa. Un período de crisis es un espacio de tiempo cuando el paciente requiere cuidado continuo a lograr paliación o gestión de síntomas médicos agudos, o hay una avería en el sistema familiar de caregiving, que necesita este nivel de cuidado. Principalmente, cuidando cuidado es de ser utilizado durante cuidado continuo de casa. El CUIDADO IMPACIENTE: A corto plazo agudo (el hospital) cuidado puede ser proporcionado si cubrió bajo seguro y creyó necesario para el control de síntoma por el equipo de Hospicio y mi médico. El RESPIRO: El cuidado impaciente a corto plazo puede ser proporcionado si necesario para el respiro para el cuidador y cubierto por seguro. SEGUIMIENTO CLINICO: El cuidador, los compañeros y otros que son importantes a mí puedo escoger tomar parte en el programa de luto. Los servicios incluyen a individuo y grupo que aconsejan seminarios y talleres, la ayuda con asuntos prácticos y actividades sociales. CUIDE PLAN: Tengo la oportunidad de unir el equipo de Hospicio a hacer las decisiones acerca de la variedad, la frecuencia, la intensidad de servicios y técnicas que el equipo de Hospicio utilizará para ayudarme. Tengo acceso a mi Plan del Cuidado del Hospicio y 12/08 lp
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MEADOWLARK HOSPICE
Consentimiento Informado
709 Liberty, Clay Center KS 67432 Phone: (785) 632-2225 Fax: (785) 632-3557
yo soy invitado a asistir Reuniones de Equipo de Hospicio para oír y tomar parte en discusiones acerca de los servicios y las técnicas para ser utilizadas para ayudarme. La RESPONSABILIDAD FINANCIERA: El costo estimado y el reembolso esperado de cuidado de Hospicio han sido explicados a mí. He leído la Elección/Tarea de Beneficios forma y comprende que los beneficios y el alcance de los servicios ofrecieron a nosotros. Comprendo que soy responsable de pago de esos servicios no cubrió por seguro (es decir deductibles, los co-pagos y el trabajo por turnos) a menos que otros arreglos hayan sido hechos. He sido dado la oportunidad de discutir mis necesidades financieras con un representante de Hospicio y yo comprendo que seré informado en la escritura de alguna obligación financiera. Comprendo que yo no seré negado que admisión al programa a causa de incapacidad de pagar. RETIRADA/DESCARGA: Acepto que las condiciones de Hospicio describieron como. Puedo escoger quedarse en el programa y/o tener descarga de Hospicio mí del programa si cuidado de Hospicio es ya no apropiado. Esto significa no habrá obligación adicional al Hospicio ni a mí. Puedo solicitar para ser readmite en una fecha posterior. RECONOCIMIENTOS:
• HE PODIDO DISCUTIR EL ENCIMA DE CONDICIONES CON UN MIEMBRO DEL PERSONAL de HOSPICIO de MEADOWLARK Y HA TENIDO MIS PREGUNTAS CONTESTADAS A MI SATISFACCION.
X Firma paciente
La fecha firmó
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El cuidador / El Partido Responsable (Persona identificada por paciente es como familiar/significativo otra o persona legalmente responsable para este paciente)
• Yo POR LA PRESENTE RECONOZCO QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DE LA NOTA de HOSPICIO de MEADOWLARK DE PRACTICAS de INTIMIDAD.
X Firma paciente
La fecha firmó
__________________________________________________
Caregiver / Responsible Party (Persona identificada por paciente es como familiar/significativo otra o persona legalmente responsable para este paciente)
La razón si paciente puede non firmar
Testigo
12/08 lp
Fecha
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